Artikler / Delirium-pakken
Enhed: Palliativt Team Vejle
Navn: Janne Bække
E-mail: jannebaekke@gmail.com
Denne delirium retningslinie er lagt ud til inspiration
Primært udarbejdet af sygeplejerske Elin Forum Hospice Sydvestjylland mail Elin.Forum@hospice.rsyd.dk
| Formål | |||||
| Anvendelsesområde | |||||
| Ansvar | |||||
| Baggrund | |||||
| Fremgangsmåde | |||||
| Definition, diagnostiske kriterier og typer af delirium | |||||
| Forebyggelse af delirium | |||||
| Risikofaktorer | |||||
| Nonfarmakologiske interventioner | |||||
| Uddannelse og rådgivning af sundhedsfagligt personale | |||||
| Identifikation af delirium ved brug af screeningsredskab CAM | |||||
| Behandling | |||||
| Identificere og behandle udløsende årsager | |||||
| Farmakologisk behandling | |||||
| Informeret samtykke | |||||
| Tvang | |||||
| Patientsikkerhed | |||||
| Pleje af patient i delirium | |||||
| Kommunikation til patient i delirium | |||||
| Information | |||||
| Dokumentation | |||||
| Dokumentation af aktivitet | |||||
| Indikatorer | |||||
| Høringsgruppe | |||||
| Forfattere | |||||
| Referencer og litteratur | |||||
At forebygge delirium ved at identificere patienter med risiko for at udvikle delirium, anvende strukturerede nonfarmakologiske interventioner, og øge personalets viden om delirium.
At sikre identifikation af delirium ved brug af et valideret screeningsredskab (CAM).
At behandle udløsende årsager, såfremt dette er muligt og reducere og/eller behandle den delirøse patients symptomer.
At mindske patienter og pårørendes belastninger via information om delirium.
Patienter > 18 år indlagt på hospicer i Region Syddanmark
Hospiceledelsen har overordnet ansvar for, at medarbejdere kender og efterlever retningslinjen. Det påhviler den enkelte ansatte at være bekendt med og efterleve retningslinjen.
Delirium er en hyppig og alvorlig neuropsykiatrisk komplikation (forskellig fra psykose),der opstår af organiske/fysiske årsager (1). Det ses oftest hos patienter > 65 år og især ved uhelbredeligt syge palliative patienter. Delirium kan være forbundet med betydelig morbiditet, mortalitet, forøget indlæggelsestid og økonomiske omkostninger (2).
Da tilstanden er potentielt livstruende kræves ofte hurtig handling.
Hyppigheden af delirium forekommer hos 14- 50 % af akut syge indlagte ældre > 65 år (2), og ved døende op til 88 % (3,4).
Tilstanden kan være meget lidelsesfuld for både patienter og pårørende. Ca. 50 % af patienterne husker episoden med delirium efterfølgende (5).
Et delirium kan være reversibelt men kan også være vanskelig at behandle hos patienter med svær sygdom. Her kan prognosen være dårlig (1), og i nogle tilfælde et forvarsel om døden (3). Blandt palliative patienter er det i litteraturen beskrevet, at 30 - 50 % af tilfældene er reversible (3).Definition:
Delirium er en tilstand karakteriseret ved akut indsættende og fluktuerende forandringer i patientens mentale tilstand, som kan omfatte forstyrrelser i opmærksomhed, kognition, tankegang og bevidsthedsniveau (6).
De diagnostiske kriterier er :
A. Nedsat evne til at fastholde opmærksomheden på ydre stimuli for straks at flytte opmærksomheden til nye eksterne stimuli.
B. Uorganiseret tankegang, som viser sig ved springende, irrelevant eller usammenhængende tale.
C. Mindst to af følgende:
D. De kliniske kendetegn udvikles over en kort periode sædvanligvis
timer til dage, og har tendens til at fluktuere over døgnet
E. Der er holdepunkt fra anamnesen, den somatiske undersøgelse eller
laboratorieundersøgelser, for specifikke organiske faktorer som årsag til
forstyrrelsen (6)
(De diagnostiske kriterier beskrives i Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders fra American Psychiatric Association. DSM-III-R er valgt, idet denne version er oversat til dansk)
Tre typer af delirium
Hyperaktivt delirium, karakteriseret ved øget psykomotorisk aktivitet, urolig adfærd, rastløshed og agitation. Springende tankeproces evt. med hallucinationer og vrangforestillinger.
Hypoaktivt (stille) delirium, karakteriseret ved psykomotorisk hæmning, sløvhed, træghed, apati. Patienten er døsig, svarer med latenstid. Der kan være hallucinationer og vrangforestillinger, men patienten giver ikke udtryk for dette.
Tilstanden kan blive mistolket som fatigue eller depression.
Blandingdelirium (hyppigst) kendetegnet ved en kombination af hyper- og hypoaktiv delirium (6).
Der er evidens for, at delirium kan forebygges ved strukturerede interventioner hos patienter i middelrisikogruppen (1-2 risikofaktorer) men ikke hos patienter i højrisikogruppen (3 eller flere risikofaktorer) (6). Hospicepatienter er hyppigt i højrisikogruppe for at udvikle delirium, hvorfor delirium ikke kan undgås, men om muligt reduceres ved forebyggende tiltag.
Delirium kan forebygges ved: Identifikation af risikofaktorer, strukturerede nonfarmakologiske interventioner og fokuseret uddannelse af personalet (6).
· Nedsat kognitiv funktion
· Alder >65 år
· Nedsat funktionsniveau, immobilisation
· Svær komorbiditet
· Nedsat syn/hørelse
· Misbrug af rusmidler
· Tidligere tilfælde af delirium
. Demens
. Cerebrovaskulær sygdom (1,4,5,6)
A. Dækning af basale behov
God uforstyrret nattesøvn (varm te eller mælk, afslapningsmusik, massage, ørepropper, varme sokker, egen pude/sengetøj, undgå støj, undgå at vække patienten unødigt til medicinindgift eller lejeændring).
Opmuntre til væske- og ernæringsindtag.
Sikre mave-/tarm- og blærefunktion.
Mobilisering.
B. Kommunikation
Sikre at briller/høreapparater fungerer og anvendes.
Præsentation af personale og gøremål på stuen.
C. Opmærksomhed på omgivelser/miljø
Personlige velkendte ting omkring patienten. Faciliter at familien kan være til stede.
Ur og kalender på stuen med jævnlig orientering i tid og sted.
Ro (reducere forstyrrende stimuli, eks. støj fra døre der knirker, ur der tikker, porcelæn, bækkenkoger, TV/radio, høj musik, snak på gangen, mange besøgende).
Veloplyste rum (undgå skygger, helt mørkt eller orienterende belysning til natten afhængig af patientens ønske).
Kaldesystem tydeligt markeret.
Skab overskuelighed (ryd op på stuen, fjern kørestol, dropstativ).
Rumtemperatur på 21,1-23,8 grader om dagen, køligere om natten.
Kognitive stimulerende aktiviteter som puslespil, sudoku, billedalbum, hvis muligt.
D. Medicinsanering
E. Symptomkontrol
Adækvat iltmætning, lungefysioterapi, god lejring, frisk luft.
Forebyg infektioner ved mundpleje, god hygiejne og evt. seponere blærekateter.
Total smertebehandling.
F.Kontinuitet i patientens indlæggelsesforløb
Få kontaktpersoner, individuel sygepleje, genkendelig døgnrytme.
(5,6,7,8,9,10)
· Formaliseret undervisning med teori og praksis omkring delirium
· Rådgivning i dagligdagen ved evt. ressourceperson
· Undervisning om delirium til nyt personale (6)
Confusion Assement Method (CAM) er et valideret screeningsredskab til diagnosticering af delirium (6).
Richmond Agitation-Sedation skala-palliativ version (RASS-PAL) kan bruges til at vurdere graden af agitation/sedering (11).
Ved mistanke om delirium screenes med CAM, og RASS-PALL kan anvendes som et hjælperedskab til vurdering af ændret bevidsthedsniveau (kendetegn 4 i CAM).
Identifikation af den delirøse patient styrkes ved at personalet træner i brugen af CAM ved hjælp af træningsmanual (6) og hjælpeord til CAM.
Vurdering af agitation og sederingsgrad ved RASS-PAL styrkes ved at personalet anvender procedure for RASS-PAL-vurdering (11)
Generelt skal man søge efter og behandle årsag til delirium. Ofte er der multiple årsager.
En vurdering og beslutning om, hvor langt man skal gå i udredningen og den kausale behandling kan være udfordrende. Her indgår en vurdering af restlevetiden, en afvejning af fordele og ulemper ved en terapeutisk intervention, og af udtrykte ønsker hos patienten og de pårørende (3).
Terminalt delirium
Hos terminalt syge og døende patienter er delirium en meget hyppig tilstand i de sidste levedøgn. Der anvendes ofte betegnelsen ´terminalt delirium´, hvor symptomlindring er det væsentligste mål. Det kan være særdeles vanskeligt at vurdere, om der er tale om et ´terminalt delirium´, og forløbet må afgøre dette ofte udfra et retrospektivt perspektiv. Udtalt organsvigt eller oplagte tegn på nært forestående død øger sandsynligheden for, at det er irreversibelt (8), og ellers hvis et passende terapeutisk behandlingsforsøg uden tilstrækkelig virkning er gjort .
Patofysiologiske årsager
· Infektion – ex. cystit, pneumoni og sepsis
· Medikamenter (opioider, corticosteroider, benzodiazepiner og antikolinergika)
· Polyfarmaci. Vurdere nødvendigheden af ordineret medicin
· Smerter
· Søvnmangel
· Dehydrering
· Ernæringsdeficit
· Urinretention
· Obstipation
. Hypoxi
· Immobilisation
· Biokemiske forstyrrelser (f.eks. Na, Ca, Mg, glucose, albumin, hgb, thiaminmangel)
. Endokrin (hypo- og hyperthyreodisme)
· Abstinenser (nikotin, alkohol, benzodiazepin m.m.)
· Hurtigt indsættende sygdom
. Organsvigt (nyre-, lever- og hjertesvigt - dissemineret cancer, terminalsygdom)
. Intrakraniel sygdom (hjernetumor, hjernemetastaser, infarkt/blødning, infektion)
. Postoperativ tilstand - især efter generel anæstesi
Psykosociale årsager
· Angst
· Nye omgivelser
. Nedsat syn og hørelse (3,6)
Hypoaktivt delirium
Den medikamentelle behandling af stille delirium er omdiskuteret, og her indgår en vurdering af patientens forpinthed.
Agiteret delirium
Hos den svært agiterede og urolige patient, må der i begyndelsen ofte medicineres hyppigt, og dosis evt. øges til patienten falder til ro.
Som udgangspunkt bør benzodiazepiner undlades, da det kan forværre tilstanden. Benzodiazepin må ikke stå alene uden antipsykotisk medicin, men er ofte nødvendig som supplement hos en urolig patient. Inj. Midazolam har kort halveringstid, er nemmest at styre og kan gives i en dosis på 1-3 mg pn.
I slutningen af livet er refraktær agiteret delirium den tilstand, der hyppigst giver anledning til palliativ sedering (3).
Psykofarmakologisk behandling af delirium
Den grundlæggende medicinske behandling af delirium er psykofarmakologisk. Medikamentel behandling må ikke stå alene.
Median varighed af delirium er 2-8 dage (1).
Behandlingen gives 2-3 dage med faste doser x 3 dgl. Ved utilstrækkelig effekt kan behandlingen intensiveres yderligere med større enkeltdoser og kortere interval mellem doserne.
Behandling evalueres daglig.
Hos ældre > 65 år må man overveje at reducere og ofte halvere de anvendte doser.
Haloperidol (Serenase) er en selektiv dopaminantagonist og 1. valg i den medicinske behandling. Der er begrænset evidens, og i litteraturen konkluderer man, at Haloperidol, Risperidon og Olanzapin er lige effektive (3,6).
Olanzapin og Risperidon er atypiske antipsykotika med mindre affinitet for dopaminreceptorer og højere affinitet for serotoninreceptorer, og kan i modsætning til Haloperidol være sederende (1).
Haloperidol
Dosering:
Tbl. Serenase 5 mg, 1,25-2,5 mg x 3 dgl. samt pn. 1,25- 2,5 mg, kan gentages efter 1 time.
Max. døgndosis 30 mg
Dråber Serenase indeholder 2 mg/ml
Inj. Serenase indeholder 5 mg/ml - 0,2 ml svarer til 1 mg. (Ved parenteral indgift bør dosis halveres - undtagen i de laveste doser). Pn. dosis s.c. kan gentages efter ½ time.
Se rammeordinationer for sygeplejersker.
Olanzapin
Dosering:
Tbl./smeltetbl./sc. Olanzapin 2,5-5 mg x 2 dgl. evt. stigende til 10 mg x 2 dgl. samt pn. 2,5 mg max. X 4 dgl.
Zyprexa kan administreres s.c. og i samme doser som tablet (12).
Bør ikke optrappes for hurtigt pga. risiko for ortostatisk hypotension.
Risperidon
Dosering:
Tbl./smeltetbl. Risperdal 0,5 mg-1 mg x 1 dgl. evt. stigende til 2 mg x 2 dgl. samt pn. 1 mg max. x 2 dgl.
Risiko for ortostatisk hypotension.
Parkinson
Ved Parkinson må der ikke behandles med dopaminantagonister, der forværrer parkinson symptomer. Her kan i stedet anvendes:
Tbl. Quetiapin 12,5-25 mg x 2 dgl. evt. stigende til 100 mg x 2 dgl.
|
|
Ekstrapyramidale symptomer
Ekstrapyramidale symptomer (ex. rigiditet) af antipsykotika forekommer sjældent ved fuldt udviklet delirium. Antikolinergikum (Akineton) er derfor sjældent indiceret. Hvis det opstår må behandleren overveje, om den delirøse tilstand er remitteret (så antipsykotikum skal seponeres), anden differentialdiagnose overvejes (ex. demens, depression), eller om der skal skiftes til andet antipsykotikum (1).
Hvis en patient, der midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse, eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse eller for et væsentlig bedre resultat af behandlingen, kan en sundhedsperson indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke fra patienten eller nærmeste pårørende eller værge (13).
Hvis patienten, i ord eller handling, modsætter sig behandling, giver Sundhedsloven ikke hjemmel til at behandle med anvendelse af tvang. Patienter indlagt på hospice må om nødvendig overflyttes til psykiatrisk afdeling.
· Lad patient sove ud efter en urolig periode, søvn giver hjernen ro.
Foretag individuel vurdering af, hvorvidt patienten bør vækkes til indgift af fast
medicin, og overvej om medicinen kan gives i eksisterende subkutan kanyle uden
at vække patienten
. Oprethold dernæst om mulig vanlig døgnrytme, mobilisering om dagen og
neddrosle aktiviteter om aftenen
. Såfremt patienten ikke kan motiveres til at spise/drikke selv, forsøg at guide uden valg,
prøv med håndmadder og flaske med vand
. Sikre daglige udskillelser, guide patient til toilet
· Undgå overstimulering ved mange gæster, socialt samvær og snak. Skærm patienten
ved at lukke døren
· Få personer på stuen (10,14)
Se i øvrig 2.2.2
· Anerkendende, venlig attitude og øjenkontakt
· Hjælp patienten med at få briller/høreapparat på
· Rolig stemmeføring uden armbevægelser. Undgå berøring. Ansigt til ansigt
· Kortfattet, klar, tydelig og direkte tale, undgå valg
· Stil få og enkle spørgsmål
. Samtale med patient i klare perioder
· Fortæl om tid og sted, hvis det falder naturligt, men ikke såfremt patienten
er agiteret og hallucineret
· Ved hallucinationer- respektere patientens subjektive verden. Ved angst da
korriger på nænsom og anerkendende måde eller afled
· Bliver patienten vred, da observer, hvad der fremprovokerede vreden og hvad der
reducerede vreden
· Faciliter at familien kan tale sammen i klare perioder, som måske mest er
morgen og eftermiddag (6,10)
Informere og udlevere lokal pjece om delirium til pårørende. Se eksempel på pjece.
Informere patienten hvis det er muligt. Fortæl at delirium er et kendt fænomen
på hospice og normalt forbigående, beskriv hvordan folk normalt oplever det,
og at vi som oftest kan afhjælpe det.
Opfølgning med patient i klare perioder (6).
Dokumentation omkring delirium foregår i lokalt aftalte nøgleord.
I epikrisen kodes med DF050 (delirium uden demens).
Ansvarlige overlæger og styregruppen for InfoNet på de 5 hospicer i Region Syddanmark
Overlæge Janne Bække, Palliativt Team Vejle
Sygeplejerske Elin Forum, Hospice Sydvestjylland
1. Delirium blandt ældre indlagte patienter er hyppig og har dårlig prognose.
Ugeskrift for læger 2014; 176/5: 426-430.
2. Inouye SK et al. Delirium in elderly people. Lancet 2014; vol 383: 911-22
3. Lawlor and Bush: Delirium in patients with cancer: assessment, impact, mechanisms
and management. Nature Reviews – Clinical oncology 2015;
4. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural
Disorders, Chapter 5
5. Breitbart W, Chochinov HM & Passik SD (red.) (2010). Psychiatric symptoms in
palliative medicine. I: Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M, Kassa S, Portenoy RK.
Oxford Textbook of Palliative Medicine (s. 1468-1475), (4. Udgave). Oxford:
Oxford University Press.
6. Villadsen B., Holm C., Stage C., Forum E., Courier E., Dyrvig G., Kiesbuy H., Hansen H.,
Bachmann K., Lang L., Julin M. (2013). Klinisk retningslinje om delirium. DMCG-PALL
7. Siddiqi N et al. Interventions for preventing delirium i hospitalised non-ICU patients.
Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 3: CDOO5563
8. Scott A et al. Claryfying Delirium Management: Practikal, Evidenced-Based Expert
Recommendations for Clinical Practice. Jour Pall med. 2013;vol 16 (4); 423-435
9. Breitbart W & Alici Y. Evidence-Bases Treatment of Delirium in Patients With Cancer.
review article in Journal of clinical Oncology, vol. 30, nr. 11, 2012
10. Kuebler KK, Heidrich DE, Vena C & English N (2006). Delirium, Confusion and Agitation.
I: B.R. Fernell & N. Coyle. Textbook of palliative Nursing, (s.401-420), 2. Udgave.
Oxford: Oxford University
11. Bush SH, Grassau PA, Yarmo MN et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale modified
for palliative care inpatients (RASS-PAL): a pilot study exploring validity and feasibility in
clinical practice. BMC palliative Care 2014; 13: 17-26
12. Twycross R. et al. Palliative Care Formulary. 5.th. Edition 2014 p. 185
13. Sundhedsloven afsnit III § 19: Fundet den 11.9.2017 på:
https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=183932#id310ed564-2caf-4c7b-b1ce-01550f835ac0
14. Sundhedsstyrelsen: National klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af
organisk delirium, 2016
15. Amna, Sarwat (2016) Medicinsk behandling af delirium. Tværgående instruks SVS.
Dok.ID: 487190 (Vi har fundet inspiration i denne)
16. Rasmussen, Siri Stistrup (2017) Delirium hos den palliative patient: Retningslinje OUH,
onkologisk afdeling. Dok.ID: 558668 (Vi har fundet inspiration i denne)
17. DMCG-PAL (2016) Klinisk retningslinje om palliativ sedering for voksne patienter indlagt
på en specialiseret palliativ enhed, bilag 3. Fundet den 17.9.2017 på: http://www.dmcgpal.dk/files/arkiv_2017/bilag_3_modificeret_udgave_af_rass_ved_bush_et_al2014.pdf
(Vi har fundet inspiration i denne)
|
Bilag: OBS: Bilag er ikke lagt ind separet, da der alligevel ikke er plads til alle. |